2019年世界防治结核病日：时不我待！

 　　我们每年都在3月24日纪念世界防治结核病日，以提高公众对结核病在健康、社会和经济方面带来的破坏性后果的认识，并加紧努力，在全球终止结核病流行。这个日子标志着罗伯特·科赫博士在1882年的这一天宣布发现结核病致病菌，为该病的诊断和治疗开辟了道路。

　　结核病仍然是世界上最致命的传染病杀手。每天，约4500人因结核病失去生命，近3万人患上这一可预防且可治愈的疾病。自2000年以来，全球对抗结核病的努力拯救了约5400万条生命，使结核病死亡率下降42%。为加快各国防治结核病的工作，实现目标，各国国家元首齐聚一堂，在于2018年9月举行的首届联合国高级别会议上做出了终止结核病的有力承诺。

　　2019年世界防治结核病日的主题是“时不我待”，强调就全球领导人所做承诺开展行动的紧迫性，这些行动包括：

　　1、扩大预防和治疗服务的获取；

　    2、推动公平、基于权利和以人为本的结核病防治工作；

　　3、确保充足和可持续的资金（包括为研究提供资金）；

　　4、推动消除污名化和歧视；

　    5、确立问责制。

　　世界卫生组织（WHO）已与全球基金和遏制结核病伙伴关系共同发起一项名为“Find.Treat.All.#EndTB”（即“发现、治疗所有病例以终止结核病”）的行动，旨在加快结核病防治工作并确保医疗保健的获取，这与WHO实现全民健康覆盖的总体努力一致。

　　在今年的世界防治结核病日上，WHO呼吁政府、受影响社区、民间社会组织、卫生保健提供者及国家/国际伙伴在“Find.Treat.All.#EndTB”的旗帜下团结协作，确保不让任何人掉队。

　　开展行动时不我待！终止结核时不我待！

　　重要事实

　　1、结核病是全世界十大死因之一。

　　2、2017年，1000万人患有结核病，160万人因该病死亡（包括30万艾滋病毒感染者）。

　　3、2017年，估计有100万名儿童染上了结核病，23万名儿童死于结核病（包括与艾滋病毒相关的结核病儿童）。

　　4、结核病是艾滋病毒感染者的头号杀手。

　　5、耐多药结核病仍然是一项公共卫生危机和卫生安全威胁。世卫组织估计，有55.8万利福平（最有效的一线药物）耐药新发病例，其中有82%是耐多药结核病患者。

　　6、全球结核病发病率每年下降大约2%，要到2020年达到“终结结核病战略”的里程碑，就需要将这一比例增加到4-5%。

　　7、在2000年至2017年期间，估计有5400万人的生命通过结核病诊断和治疗得以挽救。

　　8、到2030年遏制结核病流行是可持续发展目标中的卫生相关目标之一。

　　结核病由经常感染肺部的细菌（结核分枝杆菌）引起。结核病可防可治。

　　结核病通过空气在人与人之间传播。当患有肺结核的人咳嗽、打喷嚏或吐痰时，就会把结核菌喷到空气中。人们只需要吸入少数几个这类细菌就会获得感染。

　　世界上大约四分之一的人口患有潜伏性结核，这意味着人们已经感染了结核菌，但（尚）未因病倒下，也不会传播疾病。

　　结核菌感染者在一生中因结核病而病倒的危险为5%-15%。但是，像是艾滋病毒携带者、营养不良或糖尿病等免疫系统受损的人，或者烟草使用者，他们的患病风险会高出很多。

　　当人们发展为活动性结核病时，一些轻微症状（如咳嗽、发烧、盗汗或体重减轻）可能会持续数月。这可能会延误就医，将细菌传播给他人。活动性结核病人在一年之中可以通过密切接触感染10至15个人。如不加适当治疗，平均45%的艾滋病毒阴性结核病患者以及几乎全部艾滋病毒阳性结核病患者会失去生命。

　　哪些人面临的风险最大？

　　结核病大多影响到年富力强的成年人。但是，所有年龄组人群均面临危险。95%以上的病例和死亡发生在发展中国家。

　　艾滋病毒感染者患活动性结核的可能性比正常人高20至30倍（见以下结核病和艾滋病毒部分）。有其它免疫系统受损疾病的人们患活动性结核病的风险也较高。

　　2017年，100万名儿童（0-14岁）染上结核病，并有23万儿童（包括与艾滋病毒相关的结核病儿童）死于该病。

　　烟草的使用大大增加了感染结核病和因病死亡的风险。全世界7.9%的结核病病例归咎于吸烟。

　　结核病的全球影响

　　结核病在世界各地都会发生。2017年，东南亚区域和西太平洋区域发生的新结核病例数量最多，占新病例总数的62%，其次是非洲区域，占新病例总数的25%。

　　2017年，87%的新结核病例发生在30个高结核病负担国家。其中八个国家占新结核病例的三分之二：印度、中国、印度尼西亚、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和南非。

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　　症状和诊断

　　活动性肺结核的常见症状为咳嗽，有时伴有痰和血，还有胸痛、乏力、体重减轻、发热和夜间盗汗。许多国家仍依赖使用已久的被称为痰涂片镜检的方法来诊断结核病。经过培训的实验室技术员在显微镜下观察痰标本，检查是否存在结核杆菌。利用显微镜仅可发现半数结核病例，不能发现耐药情况。

　　世卫组织于2010年推荐使用Xpert MTB/RIF®快速检测仪，自此以来这一方法的使用得到大幅扩展。该检测法可以同时发现结核病和对利福平这种最为重要的结核病药物的耐药情况。可在两小时内做出诊断，世卫组织现将这一检测法推荐为对所有带有结核病症状和体征病人做出最初诊断的检测方法。

　　耐多药和广泛耐药结核病（见下文耐多药结核病部分）以及与艾滋病毒相关的结核病的诊断则可能较为复杂且费用昂贵。2016年，世卫组织推荐使用4种诊断检测方法——在不能使用Xpert MTB/RIF的周边卫生中心开展结核病检测的一种分子快速检测法，以及用来发现对一线和二线结核药物产生耐药情况的3种检测法。

　　在儿童中尤其难以诊断结核病。目前通常只能使用Xpert MTB/RIF检测法来协助做出儿童结核病诊断。

　　治疗

　　结核病是一种可防可治的疾病。活动性、对药物敏感性结核病可以通过标准的四种抗菌素六个月疗程进行治疗，同时由卫生工作者或经过培训的志愿者为患者提供信息、督导和支持。如果没有这种支持，坚持治疗可能较为困难，疾病可能会蔓延。如果能够提供药物并适当服药，绝大多数结核病例均能被治愈。

　　在2000年至2017年期间，估计有5400万人的生命通过结核病诊断和治疗得以挽救。

　　结核病和艾滋病毒

　　艾滋病毒感染者发展成为活动性结核病的可能性是未感染艾滋病毒人群的20至30倍。

　　艾滋病毒和结核病的并存具有致命性，每个疾病都会加快另一个疾病的发展。2017年，约有30万人死于与艾滋病毒相关的结核病。同年，在艾滋病毒携带者中估计有90万结核病新发病例，其中72%生活在非洲。

　　世卫组织在结核病—艾滋病毒合作活动方面提出了一个旨在减少死亡的12项内容方针建议，包括针对预防和治疗感染和疾病的行动。

　　耐多药结核病

　　抗结核药物已经使用了几十年，对一种或更多药物产生耐药的菌株已在所调查的每个国家得到记载。当抗结核病药物得不到正确使用时就会出现耐药性，这缘于卫生保健提供者开具的处方不正确，药品质量低劣，以及病人过早中断治疗。

　　耐多药结核病是一种由对异烟肼和利福平这两种最有效的一线抗结核药物都没有反应的细菌导致的结核病。通过使用二线药物，可以治疗和治愈耐多药结核病。但二线治疗方案具有局限性，且需要用价格昂贵且有毒性的药物进行长期化疗（长达两年治疗时间）。

　　某些情况下，也可能出现更严重的耐药性。广泛耐药结核病是一种更为严重的由对最为有效的二线抗结核药物没有反应的细菌导致的耐多药结核病，往往会导致病人无药可治情况。

　　2017年，耐多药结核病仍然是一项公共卫生危机和卫生安全威胁。世卫组织估计，有55.8万利福平（最有效的一线药物）耐药新发病例，其中82%是耐多药结核病患者。耐多药结核病负担大都出现在3个国家——印度、中国和俄罗斯联邦，这些国家共占到全球病例数的近一半。2017年，约有8.5%的耐多药结核病为广泛耐药结核病。

　　世界范围内，仅有55%的耐多药结核病人目前已成功得到治疗。2016年，对于那些没有二线结核病药物耐药菌株的耐多药结核病人，世卫组织已经批准使用一种短期标准化治疗方案。这一方案需要9-12个月，在价格上与费时可能长达2年的耐多药结核病传统治疗方法相比要低出很多。广泛耐药结核病人或对二线抗结核药物出现耐药的病人则不能使用这一治疗方法，这时就需要采用更为长期的耐多药结核病治疗方案，且可能需要补充其中一种新型药物（贝达喹啉和德拉马尼）。

　　2018年7月，世卫组织召集的一个独立专家小组审查了耐药结核病治疗方面的最新证据。世卫组织发表了一份快报，说明了对耐药结核病治疗建议做出的主要改变，今年晚些时候将发布经过更新和汇总的世卫组织政策指南。

　　世卫组织还于2016年批准了快速诊断检测，以迅速识别这类患者。62个国家已开始使用短程耐多药结核病治疗方案。截至2017年底，62个国家报告已采用了贝达喹啉，42个国家报告已引进了地依麦迪，力求提高耐多药结核病治疗方案的有效性。

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　　世卫组织的应对

　　在解决结核病问题方面，世卫组织履行六项核心职能：

　　1、在涉及结核病的关键问题上提供全球领导。

　　2、制定以证据为基础的结核病预防、治疗和控制政策、战略和标准，并监督其实施。

　　3、向会员国提供技术支持，促进变革并建设可持续的能力。

　　4、监测全球结核病形势，并衡量结核病治疗、控制和筹资进展。

　　5、制定结核病研究议程并鼓励宝贵知识的产生、转化和传播。

　   6、促进并参与结核病行动的伙伴关系。

　　世界卫生大会在2014年5月通过的世卫组织“终结结核病战略”为各国提供了蓝图，以便通过减少结核病死亡人数、降低结核病发病率以及消除灾难性费用来遏制结核病流行。文件概述了全球影响目标，在2015年至2030年期间减少90%的结核病死亡并使新病例减少80%，以及确保没有一个家庭因为结核病造成的灾难性费用而承受重负。

　　到2030年遏制结核病流行是可持续发展目标中的卫生相关目标之一。世卫组织又前进了一步，制定了到2035年使死亡人数减少95%并使结核病发病率下降90%的目标——与结核病发病率较低国家目前的水平相当。

　　该战略概述了为有效遏制结核病流行必须确立的三大战略支柱：

　　支柱1：以患者为中心的综合治疗和预防。

　　支柱2：大胆的政策和支持性系统。

　　支柱3：强化研究和创新。

　　战略的成功将依赖于国家在实施为每一支柱概述的干预措施时遵从以下四项重要原则：

　　1、政府负责管理和问责，同时进行监测与评价；

　    2、与民间社会组织和社区建立强大的联盟；

　　3、保护和促进人权、伦理和公平；

　   4、全球协力，在国家层面调整应用战略和目标。

　　结核病与烟草

　　结核病疫苗问答

　　结核病疫苗开发的现状如何？

　　对抗结核病的现有唯一一种疫苗卡介苗（Bacille Calmette–Guérin，BCG）是在1921年问世的，其保护效力并不稳定。世卫组织建议没有感染艾滋病毒的儿童接种卡介苗，原因是它对儿童严重肺外（非肺部）结核病具有保护作用(1)。然而，卡介苗对于肺结核的保护力并不十分可靠，而肺结核却占到了全世界疾病负担的很大一部分。

　　具备一种安全、有效并且可负担的结核病疫苗，就表明在这一疾病的控制方面取得了很大进步。

　　现在有几种候选疫苗正处于临床前或者临床开发的不同阶段(2)。最为成熟的候选者为以痘病毒（“改良型痘苗病毒安卡拉株”，MVA）为载体的疫苗，表达免疫显性结核分支杆菌抗原85A。该疫苗是由牛津应急防痨协会开发完成的，最近在南非开展的一项婴儿IIb期“概念验证”（POC）试验中实施评价。

　　在南非开展的婴儿研究的设计和主要目的如何？

　　纳入分析的研究人群为2794名接种了卡介苗并且艾滋病毒呈阴性的4至6个月龄婴儿，两个研究组的人数几乎相等。1399名婴儿接受了一剂结核分支杆菌抗原85A，对照组有1395名婴儿服用安慰剂（Candin，一种白色念珠菌衍生皮试抗原）。随访时间高达37个月。

　　这项研究的首要目的是评估结核分支杆菌抗原85A在这类儿童中表现出的安全性。第二个目的是评价这一疫苗在对抗疾病以及结核分枝杆菌感染方面所具有的效力。这方面的差异很重要，原因是感染后仅使少数具有免疫能力的个体出现正规的结核病。其它方面的目的包括对免疫原性进行评价。在最近发表的一份出版物上描述了有关安全性、效力和免疫原性结果(3)。

　　从概念验证IIb期实验的结果可以得出何种结论？

　　这是为验证一种新的对抗临床结核病或者结核分枝杆菌感染的结核病疫苗的效力而开展的首个临床试验。因而，试验结果对疫苗研究本身以及公共卫生界都颇为重要。

　　通过这次试验看，结核分支杆菌抗原85A似具有安全性以及较好的耐受性，这确认了以往利用这一疫苗所作的一期和IIa期临床试验得出的类似结论。组织方评估认为，在研究组观察到的严重不良事件（或者死亡）没有一例与疫苗本身相关，在安慰剂组出现的唯一一例严重不良事件造成了短期住院。

　　效力分析是以接种了疫苗个体和对照个体中出现的结核病例数量为基础的。在疫苗组，出现了32例病例，而在安慰剂组则有39例。基于这一结果，按照原发性结核病例定义所计算出来的疫苗效力为17.3％（95％可信区间：-31.9％至48.2％），这在统计学上没有意义。

　　此外，没有证据表明可对结核分枝杆菌感染形成保护：使用Quantiferon-TB Gold检测法得出的结果是，2792名婴儿中有349名婴儿获得感染，分别是疫苗组178例，对照组171例，计算得出的疫苗有效性为-3.8％（95％可信区间：-28.1％至15.9％）。

　　将来对这一疫苗以及其它结核病候选疫苗的研究具有什么影响？

　　从设计角度看，IIb期概念验证试验就是要在候选疫苗以及目标人群方面作出“拣选”，以便减少进入十分复杂并且又耗费资源的III期试验之后所带来的危险。目前的管制规则要求在对一种疫苗可能颁发许可之前，要通过更大范围的III期试验对IIb期概念验证试验作出证实。因此，应当避免对IIb期试验结果进行过分解读。

　　那么，正如这一婴儿试验所看到的情况，从该疫苗并不具备很大效力角度可以得出什么结论？

　　首先，重要的是要记住，这一疫苗是在所有婴儿接受了卡介苗疫苗接种之后的数个月才使用的。因此可能出现的情况是，卡介苗或许已经带来了最高程度的保护，而由结核分支杆菌抗原85A带来的额外保护作用即便有，也寥寥无几。

　　其次，南非，尤其是在南非西开普省，所有年龄组罹患结核病的比率都很高，包括年幼儿童，这可能难以用任何疫苗加以控制。因此，人们不能够假定在不同的人群中将会得到类似结果。

　　第三，成年人或许是这一疫苗的更适合目标人群，原因是免疫原性可能比婴儿更佳。最为重要的是，成年人是首要传染源，因为它们更容易染上传染类型的疾病，并且占到了全世界结核病负担的很大一部分。在这方面必须指出，目前正在利用双剂使用方案在南非和塞内加尔的艾滋病毒感染成年人中间对这一疫苗作出评估。

　　最后，还有几个其它类型的结核病候选疫苗正在进入临床，这些疫苗无论是在抗原组成还是这些抗原所表达的方式上都与结核分支杆菌抗原85A存有不同。基于所有这些原因，这项试验的结果不应当被视为一种新型结核病疫苗是否比卡介苗本身具有更好的保护作用这一问题的确切答案，因此迫切需要对这一疫苗和其它类型的疫苗进一步作出研究。

　　世卫组织如何参与结核病疫苗研究工作？

　　世卫组织的作用在于对全球研究社会的结核病疫苗开发活动提供建议和指导。这包括营造科学共识，指导疫苗评估以及在疫苗引进和使用方面对用于政策建议的证据基础作出评价。世卫组织还在疫苗评估、许可和监测的方式和方法方面对国家管制机构提供指导。

　　此外，世卫组织的资格预审机制可以做出保证，通过联合国机构向各国提供的疫苗可以满足质量、安全性和有效性方面的国际标准，并且可适用于目标人群。#p#副标题#e#

　　参考文献

　　1.http://www.who.int/entity/wer/2004/en/wer7904.pdf and 2007 update:http://www.who.int/entity/immunization/wer8221bcg_May07_position_paper.pdf

　　2.Tuberculosis Vaccines:A Strategic Blueprint for the Next Decade.Eds MJ Brennan and J Thole.IJTLD(2012),Vol 92,Suppl 1,S1-S35.

　　3.Tameris et al.Lancet,4 February 2013;doi:10.1016/S0140-6736(13)60177-4

　　WHO结核感染预防控制指南

　　（2019更新版）

　　编译：张灿有郭晖陈卉成君

　　编译单位：中国疾控中心结核病预防控制中心

　　近日，世界卫生组织（WHO）发布了《世界卫生组织结核感染预防控制指南（2019更新版）》（以下简称《指南》），中国疾病预防控制中心结核病控制中心成君研究员是《指南》的编写组成员之一。

　　本《指南》是对2009年版指南（WHO Policy on TB Infection Control in Health-care Facilities,Congregate Settings and Households）的更新，主要目的是为结核病规划和临床管理中预防结核分枝杆菌的传播提供循证建议，帮助各国加强或建立有效的感染预防控制规划，以实现终止结核病的宏伟目标。《指南》适用于国家和省级政策制定者，一线医务人员，结核病、艾滋病和高流行地区的非传染性疾病规划管理者，医疗卫生机构感染预防控制部门管理者，聚集性场所和监管场所管理者，职业卫生行政人员，和其他结核相关人员。

　　医疗卫生机构和其他聚集性场所是结核分枝杆菌传播的高风险区域。实施结核感染预防控制措施能够降低高风险区域空气中的传染性飞沫核的浓度，减少易感人群暴露，从而减少结核传播。

　　本《指南》同2009年版指南相比主要更新包括：

　　（1）由组织管理措施、行政管理控制、环境工程控制和个人防护四个部分，变为行政管理控制、环境工程控制和呼吸防护三个部分；

　　（2）推荐建议由12条变为7条。

　　《指南》的7条建议如下

　　一、行政管理控制（Administrative controls）

　　推荐1：将结核病可疑症状者或疑似结核病患者或患有结核病的人员及时分诊，从而减少结核分枝杆菌在医务人员（包括社区医务人员）、进入医疗卫生机构内的人员或处于高传播风险场所的其他人员中的传播。（有条件的推荐：基于对效果估计的低确定性）

　　推荐2：对疑似肺结核患者或传染性肺结核患者采取呼吸分离/隔离措施，从而减少结核分枝杆菌在医务人员和进入医疗机构的其他人员的传播。（有条件的推荐：基于对效果估计的低确定性）

　　推荐3：快递启动结核病患者的有效治疗，从而减少结核分枝杆菌在医务人员、进入医疗卫生机构内的人员、或处于高传播风险场所的其他人员中的传播。（强烈推荐：基于对效果估计的低确定性）

　　推荐4：在疑似肺结核患者或确诊的结核病患者中倡导呼吸卫生（包括咳嗽礼仪），从而减少结核分枝杆菌在医务人员、进入医疗卫生机构内的人员、或处于高传播风险场所的其他人员中的传播。（强烈推荐：基于对效果估计的低确定性）

　　二、环境工程控制（Environmental controls）

　　推荐5：推荐使用上层空间紫外线灯杀菌装置，从而减少结核分枝杆菌在医务人员、进入医疗卫生机构内的人员、或处于高传播风险场所的其他人员中的传播。（有条件的推荐：基于对效果估计的中等确定性）

　　推荐6：推荐使用通风系统（包括自然通风、混合模式通风、机械通风和通过高效空气过滤器的循环风），从而减少结核分枝杆菌在医务人员、进入医疗卫生机构内的人员、或处于高传播风险场所的其他人员中的传播。（有条件的推荐：基于对效果估计的低确定性）

　　三、呼吸防护(Respiratory protection)

　　推荐7：在呼吸防护规划的整体框架下，采用医用防护口罩（颗粒物防护口罩）减少结核分枝杆菌在医务人员、进入医疗卫生机构内的人员、或处于高传播风险场所的其他人员中的传播。（有条件的推荐：基于对效果估计的低确定性）

　　指南下载链接：https://www.who.int/tb/publications/2019/guidelines-tuberculosis-infection-prevention-2019/en/

　　斯菲克在行动

　　作为我国最大的医院感染专业学术平台，上海斯菲克微生物应用技术研究中心旗下SIFIC论坛、网站、微信公众号、微博等子平台，连续多年为中国乃至全球的结核病防治工作做出自己的贡献，发布结核病相关防控文章多篇：

　　1、肺结核治疗与预防基本知识

　    2、肺结核治疗期间的注意事项

　　3、肺结核｜历劫后的结核病，我该拿你怎么办？

　    4、肺结核｜花谢花飞花满天，红消香断有谁怜？

　　5、医护人员结核病职业防护策略解析（一）

　   6、医护人员结核病职业防护策略解析（二）

　　7、医护人员结核病职业防护策略解析（三）

　   8、医护人员结核病职业防护策略解析（四）：医生的恐惧与不安

　　9、医护人员结核病职业防护策略解析（五）：挑战及建议

　   10、【SIFIC图解专栏】痰菌检阳性肺结核患者隔离

　　11、全球结核防控25年大事记

　   12、全球结核防控25年大事记（续）