普洱市农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费实施方案
为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》、《关于实施健康扶贫工程的指导意见》和《云南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案》等文件的有关要求，优化医疗费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，制定本方案。
一、工作目标
在全市县域内定点医疗机构实施农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”医疗服务模式，入院时患者不需缴纳住院押金，出院时除结清个人应承担的医疗费用外，由定点医疗机构与城乡居民基本医保和民政医疗救助经办管理机构之间进行相关费用结算，切实解决农村贫困人员就医看病筹资难问题，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。
二、实施对象和范围
（一）实施对象。
参加普洱市城乡居民基本医保的建档立卡农村贫困住院患者及经民政部门核实核准的特困供养人员和低保对象中罹患疾病住院患者。
（二）实施范围。
普洱市县域内城乡居民医保定点各医疗机构。包括市、县（区）级公立医院（含妇幼保健院）、民营医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）等。
三、工作流程
（一）入院手续。
符合条件的参保住院贫困患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫、民政部门出具的贫困（含特困供养和低保）证明（证件）办理入院手续，并签订《普洱市农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗，后付费”协议》（附件1）后，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。定点医院只收存医保卡和有效身份证明复印件。有条件的定点医院要推进信息联网，实现贫困患者身份精准识别，减少提供相关证明材料的要求，方便群众。
（二）费用结算。
患者出院时，由患者结清除城乡医保补偿和医疗救助部分外的个人应承担费用。
1. 对于能在出院时一次结清自付费用的患者。费用结清后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。
2. 对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的建档立卡贫困（含特困供养和低保）患者可与医疗机构签订《普洱市农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗，后付费”延期（分期）还款协议》（附件2）（还款期限由医疗机构视具体情况与患者协商后确定），再办理出院手续。
3. 对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者，医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响医疗机构正常运转。
（三）城乡居民基本医保基金拨付。
各基本医疗保险、民政医疗救助等经办管理机构要及时与定点医疗机构结算，拨付医疗费用。同时，根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极探索开展医保基金预拨付制度。
四、实施步骤
（一）组织启动。2017年9月20日前，市、县（区）卫生计生行政部门根据本方案，认真组织、督促市、县、乡定点医疗机构、城乡居民基本医保经办管理机构和民政医疗救助经办管理机构等做好开展“先诊疗，后结算”制度的前期准备工作。
（二）全面实施。2017年9月20日后，各有关定点医疗机构全面启动“先诊疗，后付费”服务模式工作。
（三）总结推广。工作启动后，及时总结、推广先进经验和做法，对全面实施阶段进行评估，进一步调整完善工作方案，探索扩大“先诊疗，后付费”制度实施覆盖面。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各县（区）卫生计生行政部门要提高认识，统一思想，加强领导，成立“先诊疗、后付费”医疗服务模式工作推进小组，加强与有关部门协调，妥善解决试点工作中碰到的重大问题，确保工作顺利开展。
（二）切实落实建档立卡贫困人员、特困供养人员和低保对象医保待遇。各县（区）要按照《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法》（普洱市人民政府公告第49号）和《普洱市人力资源和社会保障局关于调整城乡居民医疗保险待遇标准的通知》（普人社发〔2017〕124号）有关要求，认真贯彻执行建档立卡贫困人口医疗待遇优先优惠政策。
1. 认真落实对建档立卡贫困人员个人实行县域内先诊疗后付费的办法措施，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；
2. 乡镇卫生院住院不设起付标准、合规医疗费用全额纳入报销；
3. 符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的建档立卡贫困患者，在现有报销比例的基础上提高 5 个百分点；
4. 适当降低建档立卡贫困人员大病保险的起付线，大病保险年度支付限额提高50%；
5.建档立卡贫困人员、特困供养人员和低保对象，符合民政重特大疾病医疗救助条件的，可以申请重特大疾病医疗救助。
各级城乡居民基本医保经办管理机构和民政医疗救助经办管理机构要根据相关部门提供的建档立卡贫困人员基本信息，落实好建档立卡贫困人员、特困供养人员和低保对象医疗保障待遇。
（三）推进“一站式”结算。一是各县（区）卫生计生行政部门要积极协调基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构，帮助医疗机构实现“一站式”信息对接和即时结算。二是医疗机构要设立综合服务窗口，集中办理救治对象住院费用结算。三是各县（区）卫生计生行政部门要积极促进医疗救治、医疗保障与救助等相关信息整合，利用信息化手段保障工作顺利实施。
（四）规范服务行为。一是医疗机构必须坚持“一日费用清单制”，将每天费用使用情况告知病人。要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。二是医疗机构要严格按照“先诊疗、后付费”诊疗流程，为患者提供住院治疗服务，对不能享受该优惠政策的患者，及时做好政策解释工作。
（五）完善体系建设。一是医疗机构要加强与城乡居民基本医保信息系统对接，严格审查患者有关证件和证明，确保信息准确详实。二是医疗机构要建立健全风险防控机制，将有关责任落实到人。对于把关不严，未严格审核患者身份、证件资料，造成不应享受优惠政策，甚至与病人串通恶意逃费等行为的，应追究相关工作人员责任。三是医疗机构要建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告有关信息。医保经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。
（六）强化宣传报道。各地要加强对建档立卡贫困人员医保待遇相关政策的宣传解读，确保建档立卡贫困人员、特困供养人员和低保对象清楚缴费政策，知晓医保、大病保险、医疗救助等相关待遇。各县（区）卫生计生行政部门和医疗机构要高度重视舆论宣传工作，加大宣传报道力度，充分利用报刊、广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传推行“先诊疗、后付费”诊疗服务模式的内容、目的和意义，及时宣传本单位好的做法、成功的经验和先进典型，树立卫生行业良好形象，为试点工作深入开展，奠定坚实的群众基础和营造良好的舆论氛围。
附件：1. 普洱市农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗，后付费”协议
2. 普洱市农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗，后付费”延期（分期）还款协议
附件1
普洱市农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗，后付费”协议
甲方（患者或法定监护人）： .
乙方（医疗机构）： .
为深入贯彻实施健康扶贫工程有关工作，有效缓解农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，更好地向人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证原件及身份证（户口本）复印件等证明。
二、甲方住院期间可要求乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前 1-2 天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大概费用和个人应承担的大致费用，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在乡镇政府部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”延期（分期）还款协议》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）： 乙方盖章：
年 月 日
附件2
普洱市农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗，后付费”延期（分期）还款协议
甲方（患者或法定监护人）： .
乙方（医疗机构）： .
因甲方暂时无力向乙方一次性缴纳 年 月 日至 年 月 日住院治疗费用，经甲乙双方协商签订延期（分期）还款本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币 元（大写 万 千 百 拾 元 角 分）。该款项甲方分 次偿还（还款日期分别为： ），至 年 月 日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）： 乙方盖章：
年 月 日
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