各乡（镇）人民政府，自治县有关单位：
《景谷傣族彝族自治县整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》已经自治县人民政府同意，现将印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
景谷傣族彝族自治县整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案
根据《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《普洱市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（普医合办〔2016〕1号）和《景谷傣族彝族自治县县级公立医院综合改革实施方案》《景政办发〔2016〕136号》文件精神，为完善城乡居民基本医疗保险制度，稳妥推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度整合，结合我县实际，制定本方案。
一、总体目标
按照省、市人民政府的统一部署，整合城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险制度（以下简称：城乡居民基本医疗保险），从2017年1月1日起，全县执行统一覆盖范围、统一统筹层次、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险政策。同时，逐步理顺管理体制，统一经办服务，确保服务和待遇持续提升，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，增进人民福祉。
二、主要任务
（一）统一归口管理。按照“人随事走，编随事走”的原则，整合县、乡（镇）、社区城镇居民医疗保险和新农合医疗保险管理资源，将卫生计生部门负责的新农合经办机构、编制、人员、基金、资产、文书、档案、数据资料、信息系统等成建制归口，统一交由同级人力资源和社会保障部门管理，实行城乡居民医疗保险统一管理、统一经办、统一机构名称和能力建设标准。设立整合城乡居民医疗保险制度过渡期，过渡期至2017年6月30日。
（二）统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险的参保范围覆盖县域内除职工基本医疗保险应参保人员外的其他所有城乡居民，参保不受城乡户籍限制，既做到应保尽保又要避免重复参保。
（三）统一筹资政策。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，2017年1月1日起，以不低于2016年人均筹资和个人缴费水平为基础，统一全县城乡居民基本医疗保险筹资标准。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医疗保险的，政府给予补助，补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。
（四）统一保障待遇。统一保障范围和支付标准，在确保整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。调整完善不同级别医疗机构的差异化政策，适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医保支付比例。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。城乡居民实行统一的门诊政策待遇，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡与紧密衔接。
（五）统一医保目录。2016年，城乡居民基本医疗保险支付范围分别执行原城镇居民基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围目录和新农合医疗保险诊疗目录。2017年1月1日起，按照省级统一政策规定执行。
（六）统一定点管理。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策，同等准入退出、同等监管处罚。
（七）统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。制度整合期间（2017年1月1日前），城镇居民医疗保险基金和新农合医疗保险基金当期出现缺口的，使用历年结余基金支付，不得在城镇居民医疗保险基金和新农合医疗保险基金之间进行调剂。
（八）统一统筹层次。全面推行城乡居民基本医疗保险市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务，制定相应的就医管理办法，强化县级医保经办机构对县、乡、村医疗行为监管，处理好扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。
（九）统一信息系统。整合现有信息系统并升级改造，逐步建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。推进医保智能管控服务平台建设，促进合理诊疗、合理用药。强化信息安全和患者信息隐私保护。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保登记、缴费和就医结算，提高参保人就医便利化程度。
（十）完善付费方式。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按照人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，形成合理就医新秩序。
三、实施步骤
（一）2017年1月
1. 开展整合城乡居民基本医疗保险制度前期工作。（自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局负责）
2. 开展城乡居民基本医疗保险系列政策及业务操作培训，提高各级经办机构及医疗机构工作人员政策理论水平和业务操作能力。（自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局负责）
3. 执行全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，凡参加城乡居民基本医疗保险的参保人员统一参保管理，按新政策享受医疗保险待遇。参保管理和医疗待遇暂由原渠道实施。（自治县财政局、自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局、各乡（镇）人民政府负责)
4. 结合各乡（镇）卫生院从事新农合业务人员个人的意愿和编制空缺情况，按照“人随事走”的原则，由自治县卫生计生局商自治县人力资源社会保障局提出人员调整意见报自治县人民政府研究。（自治县委编办、自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局负责）
5. 各乡（镇）社会保障服务中心、各医疗定点机构明确城乡居民基本医疗保险业务经办人员。（各乡（镇）人民政府、各医疗定点机构负责）
6. 明确经办机构、职能、编制等调整、划转事项。（自治县委编办，自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局负责)
7. 新农合机构全面进行盘点，按照《云南省整合城乡居民基本医疗保险制度移交工作方案》将新农合人员、资产、文书档案、数据资料等进行登记建立移交接收清册，由自治县卫生计生局整体移交自治县人力资源社会保障局；乡（镇）新农合工作移交，需保费收缴结束，乡（镇）卫生院将信息系统维护、核对准确后移交社会保障服务中心。（自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局、各乡（镇）人民政府负责）
8. 按照省、市级的统一部署，对全县新农合医疗保险基金及相关资金收支结余和债权债务进行审计。（自治县财政局、自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局、自治县审计局负责）
（二）2017年2月—6月
1. 新农合历年累计结余的定期存款，到期一笔上解一笔；2016年征收个人缴纳的下年度保费于2017年1月底前全额上解。（自治局财政局、自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局负责）
2. 过渡期间，移交前各乡（镇）卫生院继续履行工作职责，正常做好报表审核上报、定点医疗机构监管等各项日常工作。移交后各乡（镇）卫生院明确专人负责对社会保障服务中心进行指导、培训，不能因整合城乡居民医疗保险制度出现业务经办中断，影响参保人员办理各项业务的情况。（自治县人力资源社会保障局、自治县卫生计生局、各乡（镇）人民政府负责）
3. 根据省、市统一部署开展各项工作。（自治县人力资源社会保障局、各乡（镇）人民政府负责）
四、组织保障
（一）加强组织领导。成立以自治县人民政府分管人力资源社会保障工作的领导为组长、分管卫生计生工作的领导为副组长，编办、教育、民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、审计等部门以及各乡（镇）人民政府主要领导为成员的整合城乡居民基本医疗保险制度领导小组，领导小组办公室设在自治县人力资源社会保障局，负责具体工作。各乡（镇）人民政府、各有关部门要高度重视城乡居民医疗保险制度整合工作，密切配合，按照时间节点要求完成整合任务，从讲政治的高度，服务改革大局，有计划、有步骤地做好整合工作，确保整合过渡期间思想不乱、工作不断、队伍不散、资料不丢、基金和国有资产不流失。
（二）明确职责分工。机构编制部门要在理顺管理体制和整合经办资源工作中发挥职能作用。人力资源社会保障、卫生计生部门要完善有关政策措施，加强城乡居民基本医疗保险制度整合前后的衔接。财政部门要完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金监管工作。民政部门要负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作。教育部门要负责做好城乡学生儿童的组织参保工作。审计部门要负责做好城乡居民基本医疗保险基金移交审计工作。
（三）落实经费保障。县、乡两级开展城乡居民基本医疗保险制度整合工作所需的设备、宣传、网络、培训等方面给予必要的工作经费保障。
（四）注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医疗保险制度的重要意义和系列政策，营造良好的舆论氛围。密切关注舆情，做好舆情应急预案，及时应对处理工作中出现的矛盾和问题，确保整合工作顺利推进。
附件：乡（镇）整合城乡居民基本医疗保险制度移交接收清册
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乡（镇）整合城乡居民基本医疗保险制度移交接收清册 |
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办文专用单 |
